Užívání hormonální antikoncepce může mít vliv na vznik tromboembolické nemoci. Riziko onemocnění se zvyšuje s přítomností tzv. trombofilních mutací v genech ženy.

Gynekolog MUDr. Miroslav Havlín z pražského ADC Sanatoria v rozhovoru pro GYNWEB.cz vysvětluje vztah mezi hormonální antikoncepcí a rizikem vzniku trombózy.

Můžete pro laika vysvětlit vztah mezi hormonální antikoncepcí a rizikem trombózy?

Lidská krevní srážlivost (hemostáza) je velmi komplexní děj, na němž se podílí řada krevních bílkovin, krevní destičky a cévní stěna. Krevní bílkoviny vytváří složitý regulační mechanismus, kde v každém kroku kaskády krevní srážlivosti jsou stimulující a tlumící mechanismy.

Hormonálně změněný stav, tj. těhotenství či hormonální léčba jakéhokoliv typu - hormonální antikoncepce (HA), hormonální substituce (HRT), stimulace při asistované reprodukci a další - mírně zvyšují riziko nadměrné krevní srážlivosti, která může v souběhu s dalšími vlivy vyústit v onemocnění zvané tromboembolická nemoc (TEN). Trombóza znamená vznik krevní sraženiny (trombu) v průsvitu cévy – nejčastěji v žilách dolních končetin. Tato sraženina blokuje průtok cévou, což obvykle vede k otoku a bolestivosti postižené oblasti. Trombus se může uvolnit a vmeten (embolizován) do vzdálenějších orgánů – nejčastěji do plicního řečiště či mozkových cév.

Důležité je uvědomit si komplexnost vzniku TEN. Profesor Virchow okolo roku 1870 jako první podrobněji popisoval TEN a jeho závěry jsou dodnes platné. Tzv. Virchowova trias říká, že podmínkou pro vznik TEN je změna krevní viskozity, oblenění krevního toku (stáza) a porušení integrity cévní stěny. Třeba poznamenat, že v té době nebyly známy hormony a tak nebyly žádné hormonální terapie – jediným hormonálně změněným stavem byla gravidita.

Na přelomu 50. a 60. let byla uvedena na trh jedna ze zásadních medicínských novinek 20. století – hormonální antikoncepce. Na počátku byly používány velmi vysoké hormonální dávky, což dokládá tabulka, a nefyziologické komponenty. Ve světě došlo počátkem 70. let k prudkému poklesu hormonálních hladin v kontraceptivech, bohužel v tehdejší ČSSR nebyl tento vývoj kopírován a až po roce 1991 se náš trh srovnal s vyspělými zeměmi. Zde je jeden z hlavních zdrojů negativních postojů k HA v části odborné a laické veřejnosti.

Denní estrogenní dávka (µg ethinyestradiolu)
	60. léta	70. – 80. léta	90. léta	současnost
Svět	150 - 250	(20) 30 - 50	(15) 20 - 40	15 – 35 (40)
ČSSR a ČR	150 - 250	75 - 150	20 - 50	15 – 35 (40)

 

 

 

 

Má se tedy zdravá žena užívající hormonální antikoncepci obávat rizika vzniku tromboembolické nemoci?

U zdravé ženy jsou rizika TEN mírně zvýšena při všech hormonálních léčbách. HA je méně riziková než gravidita, stejně jako rizika stimulace při asistované reprodukci. HRT má základní indikace přechodové jevy a prevenci osteoporózy – zde opět záleží na porovnání rizik a benefitů.

Hodně se dnes hovoří o tzv. trombofilních mutacích. O co jde a jak moc jsou tyto mutace nebezpečné?

Koncem minulého století došlo k prudkému rozvoji molekulární genetiky, což v hematologii vedlo k identifikaci řady vrozených odchylek v regulaci krevní srážlivosti – tzv. trombofilní mutace. Těchto mutací je několik desítek o různé biologické významnosti. Mohou být ve formě homozygotní (jsou změněny geny na obou párových chromozomech) či heterozygotní (na jednom chromozomu je mutace, na druhém normální genetická informace). Tyto trombofilní mutace v souběhu s dalšími rizikovými faktory zvyšují riziko rozvoje TEN.

V minulé dekádě trombofilní mutace začaly být považovány za absolutní kontraindikace hormonálních léčeb. Klinická zkušenost ale ukazovala na daleko komplexnější etiologii TEN a v březnu 2010 bylo zveřejněno společné doporučení genetické a hematologické společnosti:

1. TEN je komplexní onemocnění, nelze vycházet jen z molekulárně genetických znaků

2. Z molekulárních vyšetření mají význam pro běžnou klinickou praxi pouze dvě:

- mutace F V (Leidenská mutace)
- mutace genu pro protrombin

3. Vyšetření těchto 2 genetických vyšetření je indikováno v těchto případech:

a) Před nasazením horm. léčby u žen s rizikovou osobní nebo rodinnou anamnézou.
b) Po prodělané TEN.
c) Opakované potraty v I. trimestru či potrat ve vyšším stádiu gravidity.
d) U těhotných žen s pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou prodělané TEN (bod 3a) nebo při některých patologiích v graviditě.
e) Z jiných indikací po vyšetření v trombotickém centru.

5. Genetická vyšetření trombofilních mutací se musí provádět pouze v certifikovaných laboratořích.

6. V případě pozitivity vyšetřit příbuzné.

V dubnu téhož roku se k doporučení připojila i Společnost gynekologie dětí a dospívajících. Česká gynekologicko – porodnická společnost dosud nenalezla konsensuální postoj k těmto doporučením. Prodělaná trombóza a trombofilní mutace proto přestaly být považovány za absolutní kontraindikace hormonálních léčeb a je na místě vysoce individuální přístup.

Při volbě antikoncepce je proto na místě:

- pečlivá rodinná anamnéza (trombofilní mutace mají rodový výskyt)
- osobní anamnéza zaměřená na onemocnění krevní srážlivosti

U žen s pozitivní anamnézou se především hodnotí:

- TEN byla či nebyla vázána na hormonálně změněnou situaci
- přítomnost trombofilní mutace – její typ a zda jde o homo či heterozygotní formu

Pro koho tedy není hormonální antikoncepce vhodná? Pro ženy, u nichž se prokáží trombofilní mutace?

Absolutními kontraindikacemi hormonální léčby zůstává jakákoliv TEN vázaná na hormonálně změněnou situaci a homozygotní mutace FV Leiden a protrombinu. Diskutabilní jsou heterozygotní formy uvedených dvou trombofilií. Prodělaná TEN bez vazby na hormonálně změněnou situaci je považována za relativní kontraindikaci hormonálních léčeb. Velmi záleží na celkovém zdravotním stavu ženy a pečlivě se musí hodnotit rizika a benefity hormonální terapie.

Čistě gestagenní hormonální antikoncepce má menší riziko TEN než klasická kombinovaná (obsahující estrogeny a gestageny) a je možno ji zvážit u žen s heterozygotními mutacemi. Stejně tak je možno výjimečné užití postkoitální antikoncepce, nejlépe s malou dávkou acylpyrinu.

Nehormonální metodiky jsou zdravotně podstatně méně rizikové, ale též podstatně méně spolehlivé. Pro ženy zvažující další graviditu je možno užívat prezervativ (4% selhání) nebo spermicidní gel (5-6% selhání) nebo je kombinovat (1% selhání). Výpočty plodných a neplodných dnů mají riziko selhání 15 – 40% a přerušovaný styk selhává u 30 – 80% párů. Jde vesměs o metodiky vysoce šetrné k reprodukčnímu zdraví ženy.

Jaké mají tyto ženy alternativy antikoncepce?

Pokud žena neplánuje další graviditu je možno zvážit zavedení nitroděložního tělíska (riziko selhání 1 – 2%). Vzhledem k možným komplikacím nitroděložních tělísek (záněty, atypická krvácení, riziko poranění dělohy) je tato metoda méně šetrná k reprodukčnímu zdraví. Ve světě velmi rozšířená, v ČR opomíjená je možnost laparoskopické sterilizace (přerušení průchodnosti vejcovodů). Od dubna letošního roku bude sterilizace na přání ženy podstatně snadněji dostupná.

Když žena jednou prodělala trombózu - třeba kvůli sádře, nebo z jiných „netrombofilních“ důvodů - znamená to, že může hormonální antikoncepci bez obav užívat?

Po prodělané TEN je nutno provést vyšetření na trombofilní mutace a v případě jejich negativity spojené s dobrým zdravotním stavem je možno nasadit hormonální antikoncepci buď gestagenní či kombinovanou. Pacientka musí být dobře poučena o rizikových stavech (cestování, nehybné sezení či stání, úrazy DK, dehydratace atd.) a možnosti jejich řešení.

Existují na trhu s hormonální antikoncepcí nějaké nové preparáty, které jsou méně rizikové?

Na vzniku tromboembolické nemoci se podílí estrogenní i gestagenní složka hormonálních léčeb. Preparáty s estrogenní dávkou pod 50 µg nejsou prokázány statisticky významné rozdíly ve výskytu TEN. V současnosti jsou na trhu přípravky s obsahem 15 – 40 µg ethinylestradiolu (estrogen užívaný ve všech kontraceptivech). Jedinou vyjímkou je přípravek Qlaira, který obsahuje estradiolvalerát, který má poněkud menší riziko vzniku TEN. V oblasti gestagenů je v současnosti díky množství nových informací značný posun názorů a není možno říci, které gestageny jsou rizikovější než ostatní.
Životní styl a zdravotní stav jsou podstatně významnější než konkrétní produkt, což ukazuje i následujcící tabulka:

Hlavní rizikové faktory vzniku tromboembolické nemoci

Rizikový faktor	Relativní riziko
Nitrožilní aplikace drog	50 – 100
Trombofilie	6 – 40
Marihuana	10 – 15
Porod a šestinedělí	7 – 9
Těhotenství	3 – 7
Tabakismus	2,5 – 4
Hormonální antikoncepce	2 – 5
Dlouhodobé sezení (cestování, počítače)	2 – 4
Obezita	2 – 4
Deficitní pitný režim	1,5 – 3
Vyšší věk, úrazy DK, imobilizace, polytraumata, maligní tumory, kardiopatie…	2 – 6

 

S kým je ideální se o vhodnosti hormonální antikoncepce poradit? S gynekologem, anebo s hematologem?

Základní péči v oblasti antikoncepčního zabezpečení provádí gynekolog, který si v případě potřeby vyžádá konzultaci kolegy z jiného oboru – v této problematice hematologa, genetika či cévního specialisty.