Pohlavní orgány máme od dnů prvních do dnů posledních – byť se tento fakt často přehlíží. Proto se v dětském věku můžeme (nikoliv vzácně) setkat se zánětlivými změnami na dívčím genitálu.

Péče o tyto pacientky tvoří velmi významnou část práce dětského a dorostového gynekologa. Uvědomme si, že dítě není zmenšený dospělý, proto pediatrie není zmenšená interna, stejně tak dětská gynekologie je svébytný obor výrazně se lišící od gynekologie dospělých.

Zánět vnějších rodidel (vulvitis) a zánět poševní (kolpitis) se prakticky vždy vyskytují společně, proto se užívá termín vulvovaginitis. Až na výjimky jsou hlavní změny v hloubce pochvy a zevní genitál je jejich zrcadlem. Proto se vždy musíme zabývat jak poševním prostředím, tak i zevním genitálem.

Z pohledu dětské gynekologie rozlišujeme tři životní etapy:

1. Novorozenecké období – dívka je ještě pod vlivem mateřských hormonů a jimi indukované vlastní hormonální produkce. Trvá cca 2 – 3 týdny po porodu.

2. Klidové období – není žádná produkce pohlavních hormonů

3. Dospívání – okolo 8. roku života začíná mírná vlastní hormonální aktivita, postupně narůstá a směřuje k menarche

V tomto článku se budu věnovat problematice prvních dvou období a počáteční fázi třetího, tedy etapou, kdy se často setkáváme s četnými předsudky ze strany rodin i lékařů a historickými metodami hraničícími někdy až s postupem non lege artis.

Dominujícím příznakem vulvovaginitidy je výtok (fluor). Jde o příznak natolik častý, že se stal synonymem vulvovaginitidy a oba termíny se často zaměňují. Druhou nejčastější obtíží je svědění (pruritus) zevního genitálu, které vede obvykle ke škrábání a vzniku druhotných exkoriací zevních rodidel, které zhoršují obraz základního onemocnění. U téměř poloviny dívek se setkáme i s bolestivostí podbřišku – charakteristická je její lokalizace těsně nad sponou stydkou. Bolest nemívá typický charakter a obvykle není příliš intenzivní. Častá je též urogynekologická symptomatologie – ať v podobě souběžně probíhající infekce močových cest či pseudodysurií (pálení při močení bez dalších známek infekce močových cest). Rovněž se můžeme setkat se zašpiněním až zakrvácením, zvláště při těžších formách zánětu nebo při rozsáhlejším škrábání.

V novorozeneckém období se setkáme se dvěma druhy výtoku:

1. Fluor neonatalis purus – jde o fyziologický výtok, podmíněný přítomnosti laktobacilů v estrogenizované pochvě. Výtok je bělavý a nečiní žádné potíže a není třeba jeho léčba. Po několika týdnech po porodu spontánně vymizí. Maminky v porodnici od neonatologů slyší, že s genitálem nemají nikterak manipulovat, což je v této krátké životní etapě pravda. Bohužel je informace často podávána a matkami pochopena tak, že to platí po celé předpubertální období. Při nedostatečné osvětě ošetřujícím ambulantním pediatrem dochází k chybné péči o genitál, což zvyšuje pravděpodobnost vzniku synechie vulvae (bude probráno dále).

2. Fluor neonatalis mixtus – k fyziologickému výtoku se přidává patogenní složka, která obvykle vytlačí laktobacily. Díky estrogenizaci se zde setkáme s kompletním spektrem mikrobiálních nálezů, jak je známe u dospělých žen (bakterie, kvasinky, trichomoniáza…). Diagnostika a léčba jsou analogické jako v hormonálně klidovém období – bude probráno dále.

V hormonálně klidovém období a na počátku dospívání (do cca 10 let – individuální dle míry somatosexuálního rozvoje) je každý výtok patologický.

Při absenci estrogenů je v pochvě minimum živin, proto zde jednoznačně převládají energeticky málo náročné bakterie. Dominují střevní bakterie (E.colli, Enterococcus), streptokoky, stafylokoky, hemofily, gardnerely a široké spektrum anaerobních mikroorganizmů. Vzhledem k častému užívání antibiotik ztrácí řada mikroorganizmů své charakteristické vlastnosti a ze vzhledu výtoku se nedá určit ani odhadnout původce a narůstá význam laboratorních vyšetření. V této životní etapě se s kvasinkami či trichomonádami setkáme výjimečně. Často se tato informace opomíjí a při svědění vulvy jsou aplikovány antimykotické masti – zde matky i lékaři automaticky, leč chybně, přenáší postupy z gynekologie dospělých na dítě.

Zdrojů infekce je velké množství, proberme ty nejdůležitější:

1. Pleny – samozřejmě v prvním roce není možno nepoužívat, ale zvláště moderní pleny vedou část rodičů k řídké obměně (vliv reklamy, pohodlnost, šetření). Delší expozice stolice vede k zvýšené pravděpodobnosti přestupu střevních bakterií do pochvy i uretry. Druhým nešvarem je ponechávání plen do vyššího věku, neochota učit dítě na nočník. Je třeba si uvědomit, že v neprodyšném prostředí pod plenou se výborně daří anaerobním mikroorganizmům.

2. Chybná péče při stolici – především nevhodné či nedostatečné otírání konečníku toaletním papírem. Zřejmě nejčastější chybou je otírání směrem od konečníku k rodidlům. Při správném, ale nedokonalém, otření po stolici mohou zůstat perianálně zbytky stolice a prádlem či škrábáním mohou být přeneseny na zevní genitál.

3. Špatná hygiena spodního prádla – dosti souvisí s předcházejícím bodem. Setkáváme se s nošením znečištěných kalhotek po dobu několika dnů. Rozšířeným nešvarem je též svlékání kalhotek přes boty – je až s podivem, jak často toto vidíme v ordinacích.

4. Střevní paraziti – především roupi (Enterobius vermicularis), jejichž samičky kladou vajíčka v okolí řiti, což dítě nutí ke škrábání (hlavně v noci), čímž si zanáší bakterie i do genitální krajiny. Méně častý je mechanismus, kdy samička vycestuje až do genitální oblasti, kde klade vajíčka a cestou roznáší střevní bakterie.

5. Autoerotické aktivity – každé dítě objevuje své tělo a hledá místa rozkoše. Oblast konečníku a genitálu pochopitelně patří do středu tohoto zájmu a při hrátkách se svým tělem mohou být porušena hygienická pravidla.

6. Cizí tělesa v pochvě – mohou být zavedena jak samotnou dívkou, případně jiným dítětem v rámci probouzející se sexuality. Závažnější je tato činnost provozovaná dospělou osobou – zde se jedná o trestný čin pohlavního zneužití. Cizí těleso v pochvě kolem sebe indukuje masivní hnisavou sekreci, často zakrvavělou z traumatizace poševní sliznice. Může dojít k poranění okolních orgánů (uretra, měchýř, střevo…) a byly popsáni i fatální případy. Zvláště u autoerotických aktivit se setkáváme s výraznou mírou disssimulace.

7. Infekce močových cest – s mírnou nadsázkou lze říci, že není infekcí gynekologických či urologických, ale že vždy jsou infekce urogynekologické. Anatomická i funkční provázanost pohlavního a dolní části močového systému je tak hluboká, že jsou prakticky vždy postiženy oba systémy a je otázkou, který více a který méně. Při bakterurii (klinické či asymptomatické) může dojít ke kontaminaci pochvy influxem moči a naopak při vulvovaginitidě dochází k přestupu do močových cest. Zde se uplatňuje přímá kontaminace zevního ústí uretry a lymfatický přenos přes urogenitální septum.

8. Celková onemocnění, zvláště s antibiotiky – antibiotika narušují poševní mikroflóru a otevírají prostor pro kolonizaci pochvy patogeny a dále se zde uplatňuje pokles celkové imunity při závažnějším vzdáleném infekčním onemocněni.

9. Kosmetické produkty – nadměrná (stejně jako nedostatečná) hygiena může být problémem pro genitální oblast. Kosmetika obsahují spoustu látek s nepříliš prozkoumaným vlivem na lidské zdraví a především na citlivou a zranitelnou oblast dívčího genitálu. Narůstá riziko alergizace či přímého toxického podráždění rodidel, čímž stoupá riziko narušení vaginální mikroflóry či traumatizace škrábáním.

Pediatr je v častějším kontaktu s dítětem a jeho rodinou (v linii preventivní i léčebné), zná dítě i jeho zázemí a jeho péče by měla být zaměřena především na prevenci vulvovaginitid, na záchyt rizikových faktorů a poučení rodiny o racionálním životním stylu včetně péče o genitál. Při vzniku vulvovaginitidy poskytne první pomoc – především režimová opatření. Vhodné je časté sprchování čistou vodou, vyloučení rizikových faktorů, aplikace Pityolu či Dermazulenu na zevní genitál a dobrý pitný režim. Pokud se stav nezlepšuje, je vhodné kontaktovat atestovaného dětského gynekologa.

V péči o dívky s vulvovaginitidou se setkáváme s řadou chyb jak ze strany rodičů, pediatrů a i gynekologů neerudovaných v problematice:

1. Sedací koupele v hypermanganu (nebo jiných látkách) – po dekádách „otužování“ mikroorganizmů antibiotickými léčbami hypermangan a podobné látky ztratily účinnost. V koncentracích nepoškozující dítě nejsou baktericidní, naopak, pomáhají bakteriím dostat se z konečníku do pochvy. Bohužel se často setkáváme s dívkami s genitálem poleptaným vysokou koncentrací hypermanganu.

2. Podávání celkových antibiotik – ta se do pochvy dostávají často v subklinických koncentracích a způsobuje vaginální dysmikrobii, nemluvě o útlumu imunity. Celková antibiotika v této věkové skupině mají smysl pouze u vzácných případů venerických nemocí (především kapavka).

3. Aplikace antimykotických mastí – v neestrogenizovaném terénu se kvasinky prakticky nevyskytují, protože zde nemají dostatek živin. Svědění je obecným projevem zánětu, nikoliv specifickou vlastností mykotických infekcí!

Diagnózu nejlépe učiní dětský gynekolog na základě anamnézy, vyšetření vaginoskopem spojeným se základními mikrobiálními odběry (kultivace, mikrobiální obraz poševní) a palpačního vyšetření per rectum. Sonografické vyšetření v této indikaci nemá opodstatnění, ale je často vyžadováno rodiči a občas i pediatry.

Na základě mikrobiálních vyšetření – především kultivace poševní a citlivosti na patogenní agens - se volí léčba. V terapii dětského výtoku dominuje lokální ošetření – čili výplach pochvy a aplikace vaginálního čípku, méně časti vaginální masti či krému. Výplach poševní je specifikem dětské gynekologie – dětská pochva je uzavřenější oproti pochvě dospělé ženy, proto má podstatně menší samočisticí schopnost. Zbytky z odloučených buněk, zbytky z rozpadlých mikroorganizmů a případně i zbytky z léků se částečně zadržují, rozkládají, dráždí a zvyšují pravděpodobnost dalšího onemocnění. Výplach se provádí obvykle velmi slabým desinfekčním prostředkem. Vaginální čípek obsahuje chemoterapeutikum či antibiotikum zvolené dle kultivačního nálezu. Čípky se aplikují 1 – 2x denně po dobu 7 – 10 dnů. V případě výraznějším změn na zevním genitálu je možno doplnit lokální aplikaci desinfekčních či epitelizačních mastí.

Autor: MUDr. Miroslav Havlín, ADC Sanatorium, Praha 4