Nečastějším gynekologickým onemocněním je zánět pochvy (kolpitis), často spojený s podrážděním (iritací) zevního genitálu (vulvovaginitis). Setkáváme se běžně se synonymy fluor či výtok.

Diagnostika a léčba tohoto onemocnění tvoří 20 až 40 % pracovní náplně ambulantních gynekologů a nikoliv bezvýznamnou složku nemocničních pohotovostních služeb.

Příčin a forem fluoru je veliké množství – uplatňují se zde infekce bakteriemi, kvasinkami, viry i prvoky. Často se opomíjejí neinfekční, především chemické, alergické a hormonální příčiny výtoku.

Typickým a častým fenoménem je opakování poševních zánětů, takzvaný recidivující kolpitis, který může přecházet až do chronického vaginálního dyskomfortu.

Hlavním obranným mechanismem pochvy je fyziologické nízké poševní pH 3,5 – 4. Při tomto pH se daří pouze laktobacilům, především kmeni Lactobacilus Döderleini. Ten produkuje především kyselinu mléčnou a peroxid vodíku, látky zodpovědné za poševní kyselost a desinfekční efekt vaginálního sekretu. Role ostatních složek obrany pochvy (imunoglobuliny, vitamíny, stopové prvky apod.) je studována, ale netvoří jasný klinicky použitelný systém. Vzestup na  pH 4,5 - 5 a výše již znamená zvýšení pravděpodobnosti poševního zánětu. Z toho vyplývá, že hlavními předpoklady vzniku poševního zánětu je pokles počtu laktobacilů a nebo vzestup poševního pH.

Onemocnění vzniká nejčastěji v premenstruálním období

Každá žena má v pochvě okolo deseti bakteriálních kmenů. Vedle dominantních laktobacilů najdeme v nevelkém množství zcela individuální směs nejrůznějších mikroorganizmů, se kterými je žena sžita, jde o takzvané saprofyty.

Tento mechanismus platí u ženy hormonálně aktivní, estrogenizované – to je zhruba od menarche (nástupu menses – průměr v ČR je 12 let 3 měsíce) a končí rok či dva po menopauze (posledních menses – průměr 49 let a 3 měsíce). V dětském a popřechodovém období laktobacily mají minimální význam. Na druhou stranu v těchto etapách je výskyt poševních zánětu menší než u hormonálně aktivních žen. Dále se proto budu věnovat především nejzranitelnějšímu období plné estrogenizace.

Poševní prostředí prodělává cyklické změny závislé na poměru dvou základních skupin pohlavních hormonů – estrogenů a gestagenů. Po menses v ženském těle dominují estrogeny, vaginálního sekretu je málo a je v něm minimum živin, v důsledku toho jsou mikroorganizmy rády, že přežívají. V druhé polovině cyklu výrazně přibývá gestagenů, které vedou k vyšší produkci poševního sekretu a hlavně k velkému obsahu živin v něm. Prostě – mikroorganizmům se prostírá bohatá hostina a tak se začnou hojně množit. Proto velká většina onemocnění vzniká či graduje v premenstruačním období.

Čeho se vyvarovat

Na základě klinické praxe proberu několik témat, ve kterých se často chybuje. Je třeba předeslat, že každá žena je jiná a následující doporučení jsou obecná, každá žena si je musí upravit sobě na míru. Text v žádném případě nemůže nahradit péči ošetřujícího gynekologa, je orientován spíše na předlékařskou domácí péči.

Mnoho antibiotik

Velkým problémem naší i evropské medicíny je nadužívání antibiotik. Chyby nalézáme na obou stranách – lékařské („ pro jistotu napíšeme antibiotika“) i pacientské („to mi ani antibiotika nenapíšete?“). Mimo to, že antibiotika srážejí celkovou imunitu, navíc u žen mění poševní mikroflóru. Hubí hodné obránce laktobacily, které jsou velmi citlivé na antibiotickou léčbu. Patogenních kmenů se antibiotická léčba dotýká obvykle méně (gauneři vydrží více).  Důsledkem je v lepším případě snížení, v horším vymizení poševních laktobacilů s následným vzestupem pH. Proto je správné užívat antibiotika, pouze pokud jsou plně indikována, čili když jejich benefit převažuje nad riziky. Během antibiotické léčby je vhodné do pochvy aplikovat boraxové globule či vaginální laktobacily.

Mnoho kosmetiky

Další ožehavou tematikou je osobní hygiena. S nadsázkou je možno říci, že ženský genitál byl sestrojen na přítomnosti vody a vzduchu a civilizační výdobytky mu nesvědčí. Žádná kosmetika či mýdla nemají pH odpovídající fyziologické pochvě. Proto je vhodné používat produkty s nižším pH, která jsou menším zlem než ostatní. Mýdla užívat pouze jsou-li nezbytně nutná a doporučujeme velmi dobře spláchnout. Různé takzvané hygienické ubrousky či kapesníčky, deodoranty a další kosmetické produkty si musí každá žena ozkoušet, zda jí vyhovují.

Mnoho slipových vložek

Specifickou kapitolou je menstruační hygiena, kde probíhá reklamní souboj výrobců jednotlivých pomůcek. Mýty o škodlivosti tamponů byly již dávno vyvráceny. Objektivní medicínské studie nenacházejí podstatnějších rozdílů, významnější je správné zacházení s menstruační pomůckou a především přiměřeně časté obměňování. Opět zdůrazňuji individuální, značně rozdílnou toleranci jednotlivých postupů. Silně nevhodné se jeví trvalé nošení slipových vložek mimo menses – pěstují se pod ní anaerobní bakterie a tak se zvyšuje zánětlivé riziko. Druhá poznámka - výtok či inkontinence moči se mají léčit a neschovávat pod vložku.

Mnoho chemie

Oblékání je další obsáhlou a dosti polemickou kapitolou. Určitě je vhodné preferovat kalhotky z přírodních materiálů. Umělá vlákna při kontaktu s vlhkostí vchodu poševního spouští elektrochemické děje, které zvyšují poševní pH. Výrazný je vliv formaldehydu, který se uvolňuje především z džínoviny (nezáleží na střihu!). Nejednoznačné názory jsou na nošení těsných kalhot. S oblékáním souvisí i volba pracích prášků, aviváží a dalších produktů – opět zde platí individuální zkušenost.

Málo tekutin

Pohlavní a močový systémy tvoří jeden funkční celek – nezapomínejme na termín urogynekologická onemocnění. Nejsou čistě gynekologická či urologická onemocnění, vždy jsou zasaženy oba systémy, je pouze otázkou, který více. Proto při péči o jeden systém nesmíme zapomínat na druhý. Dolní močové cesty mají jedinou úspěšnou obranu – vynikající pitný režim. Klasické hospodské heslo „každá nemoc je zanedbané pití“ zde má velkou váhu (na typu kapaliny tolik nezáleží). Minimální denní příjem tekutiny je 1,5 až 2 litry. Platí při teplotách do 20º C, při mírné pohybové aktivitě a bezproblémovém močení. Pokud je překročen některý z uvedených parametrů, přidáváme 50 až 100 % tekutin navíc.

Mnoho zátěže

Pohlavní styk je pro poševní prostředí výrazná zátěž. Vedle mechanického dráždění zde mohou vznikat mikrooděrky na sliznici poševní (zvláště při horší lubrikaci), transfer neznámých mikroorganizmů a při ejakulaci do pochvy dochází k vzestupu poševního pH, protože sperma je lehce alkalické. Nicméně zdravá pochva si umí poradit i s touto zátěží.

Nemoci, zátěže jakéhokoliv typu, stresy apod. – zkrátka každé vybočení z všedních dnů zvyšuje potenciál k onemocnění.

Krátká léčba

Častým problémem je nedostatečná délka léčby zánětu, ženy přestanou brát léky, jakmile se jim uleví. Dobírání léků je jedním ze základních principů antimikrobiální léčby lokální či celkové. Často se podceňuje doléčení. Po každém zánětu je třeba rekonstruovat poševní prostředí, nejčastěji je na místě aplikace vaginálních laktobacilů. Bohužel část gynekologů pacientky o této problematice nepoučí, a na druhou stranu ženy často tyto informace nepožadují.

Mnoho negynekologických postupů

Často se setkáváme se snahami řešit gynekologické problémy negynekologickými postupy – ale pochva je dosti autonomní systém. Bohužel je zde minimum objektivních, dvojitě slepých studií a velmi mnoho dojmologie, ideologie a komerce. Mezi nejčastější negynekologické postupy patří především početná dietologická doporučení, zvláště o nevhodnosti cukru. Jeho omezení má smysl pouze u žen s poruchami glycidového metabolismu (diabetes či jeho předzvěstné formy). Pojídání laktobacilů je dosti sporné – kudy se dostanou do pochvy? Takzvané léčebné čaje (stejně jako jiné fytoprodukty) mají neznámé složení a vedle pozitivně působících složek mají i negativní, nemluvě o vlivu znečištěného životního prostředí.

V posledních letech se rozšiřuje spektrum prostředků pro domácí péči o pochvu. Především uvolnění všech vaginálních laktobacilů a boraxových globulí na podzim loňského roku výrazně rozšířilo možnosti předlékařské péče.

Autor: MUDr. Miroslav Havlín, ADC Sanatorium, Praha 4