- sobota 12. září 2020
-
Napsal GYNWEB
Rakovinou děložního čípku onemocní v České republice více jak 1 000 žen ročně, přibližně 400 žen ročně na toto onemocnění umírá. Očkování proti virům HPV, které rakovinu děložního čípku způsobují, dokáže riziko propuknutí této nemoci významně snížit.
Na téma očkování proti virům HPV jsme si povídali s dětskou gynekoložkou MUDr. Hanou Kosovou, PhD., která se tomuto tématu věnovala ve své přednášce na 48. konferenci dětské gynekologie.
Paní doktorko, na úvod začneme přímou otázkou: očkovat dívky vakcínou proti virům HPV, anebo nikoliv?
Naprosto jednoznačně očkovat. Souvislost mezi vznikem mnoha závažných onemocnění a HPV virózou byla jasně prokázána. Mám na mysli nejen karcinom vulvy, vaginální karcinom, anální karcinom, karcinom děložního čípku, kondylomata, papilomatózu hrtanu, ale také vzrůstající počet rakovin oropharyngu a mnoha dalších nemocí.
Vzhledem k tomu, že je k dispozici očkovací látka, bychom rozhodně očkovat měli, protože to je jediný způsob prevence všech těchto onemocnění, a to nejen u žen. Samozřejmě očkování neochrání očkovaného proti všem kmenům HPV, které mohou onemocnění způsobit, ale ochrání očkovaného proti nejrozšířenějšími a nejčastěji se v souvislosti s nemocemi vyskytujícími HPV kmeny. Toto bychom měli vždy mít na paměti.
Kolik procent rakovin děložního čípku je způsobeno viry HPV, proti kterým lze ženy vakcinací ochránit?
U karcinomu čípku se udává, že HPV virus jako původce je prokázán u 95% všech případů tohoto onemocnění. Odborníci se domnívají, že ve skutečnosti se HPV virus podílí na rozvoji tohoto onemocnění až ve 100 %, ale cca v 5% případů je HPV virus jen špatně detekován.
Nejnovější vakcíny by měly ochránit očkovanou ženu před rozvojem nemocnění až z 90%, což je jistě úžasná možnost. Toto však pouze za předpokladu, že v jejím těle HPV virus ještě není. Tedy ideální je očkovat mladé dívky, které dosud neměly pohlavní styk, který se udává jako nejčastější způsob přenosu infekce.
Objevily se informace o tom, že protilátky po očkování nevydrží v těle dlouho. Prokázalo se něco takového?
Stejně jako jakékoli jiné očkování, ani HPV očkování nevede ke 100% imunitní odpovědi. Přesto odpověď měřená protilátkami vůči dvěma, čtyřem nebo devíti (záleží na typu vakcíny) vakcinačním typům přetrvávala u více než 95 % očkovaných po dobu minimálně 4 let. I tak nebylo v průběhu 10 let po očkování zjištěno, že by docházelo k selhávání ochrany. Je tomu nejenom díky protilátkám, ale hlavně díky buněčné imunitě zprostředkované mimo jiné také buňkami označenými jako přirození zabijáci, kteří se rovněž tímto očkováním učí rozpoznávat HPV viry. Čili mechanismus účinku je mnohem složitější a komplexnější než jen samotné protilátky.
Platí, že v ČR jsou k dispozici dvě vakcíny, a to Silgard a Cervarix? Jak vypadá schéma očkování? Kdy je vhodné s očkováním začít a jaká je jeho cena?
V České republice jsou v současné době k dispozici tři vakcíny: Cervarix poskytuje ochranu proti kmenům HPV 16 a 18, tedy základním a nejrozšířenějším kmenům, patřícím do skupiny high risk. Silgard poskytuje také ochranu proti HPV kmenům 16 a 18 a navíc proti kmenům 6 a 11, a díky tomuto chrání očkovaného nejen proti rakovině děložního čípku a dalším druhům rakovin, ale v 90% i proti vzniku kondylomat. Tyto kožní výrůstky na genitálu sice nejsou tak nebezpečné, zato se vyskytují mnohem častěji. Ve své ordinaci, kde se starám o cca 2 500 žen, se setkávám s kondylomaty až 10x týdně. Kondylomata v době růstu svědí a způsobují postižené ženě trvalý a obtěžující vulvovaginální dyskomfort, obtížná je i léčba a často dochází k recidivám. S výrazným růstem kondylomat se setkáváme v druhé polovině těhotenství, kdy může dojít k infikaci novorozence při porodu a onemocnění se takto šíří dále. Třetí a nejnovější vakcínou, která je na trhu od října 2015, je Gardasil. Ten rozšiřuje spektrum ochrany ještě proti pěti dalším kmenům ze skupiny high risk, a to proti kmenům HPV 31, 33, 45, 52 a 58. Tedy chrání jedince celkem proti devíti kmenům HPV.
Dle studií prováděných ve spolupráci 1.LF UK a UHKT bylo zjištěno, že až 38% českých dívek, které ještě neměly pohlavní styk, je již nakaženo HPV virem. To je důkaz, že HPV virus se přenáší nejenom pohlavním stykem, ale lze se nakazit i nepohlavní cestou, například hygienickými pomůckami. HPV nákaza už dávno není považována za jednoznačně pohlavně přenosnou chorobu. MUDr. Hana Kosová, PhD.
S očkováním lze u všech vakcín začít již od 9 let věku. Dle vakcinologů je ve věku od 9 do 12 let nejlepší imunitní odpověď organismu, Pro dívky mezi 13-14 rokem života je očkování hrazeno z veřejných zdravotnických prostředků, Cervarix je hrazen zcela a na Silgard je jen drobný doplatek. V tomto věku je u obou vakcín schváleno tzv. dvoudávkové schéma, dívky tedy mohou absolvovat jen dvojí aplikaci léčiva. V ostatních věkových kategoriích a u Gardasilu je schváleno třídávkové schéma, tedy očkovaný člověk absolvuje tři aplikace léku během šesti měsíců. Gardasil však hrazen z veřejného pojištění není a cena jedné dávky se pohybuje v rozmezí 3 500 až 4 000 Kč.
Je očkování vhodné i pro chlapce?
Samozřejmě ano. Dle posledních dat lehce klesá proočkovanost ve věkové skupině mezi 13. a 14. rokem života, pohybuje se kolem 68%. Vakcinologové soudí, že pokud klesá proočkovanost dívek, má smysl snižovat výskyt HPV viru očkováním chlapců. Chlapcům však přináší očkování také spoustu výhod, ne jenom hrozící nákazu sexuální partnerky. Očkování zejména Silgardem a Gardasilem 9 poskytuje ochranu proti rozvoji kondylomat, proti análnímu karcinomu, proti některým typům karcinomů hlavy a krku v souvislosti s HPV virem, jejichž výskyt v populaci stoupá. O tomto se moc nemluví, a proto maminky mnohdy netuší, proč očkovat své syny. Ale pokud by věděly, že je mohou díky očkování ochránit proti rozvoji některých typů rakoviny, jistě by to rády udělaly. V současné době probíhá akce, kdy lze očkovat chlapce vakcínou Silgard od 9 do 14 let v dvoudávkovém schématu a je jim toto očkování hrazeno.
Má smysl, aby se nechaly očkovat i ty ženy, které už s pohlavním životem začaly? Anebo dokonce např. i vdané ženy, které mají jediného stálého partnera?
Očkování lze doporučit i ženám starším. Pokud jsou HPV negativní, což lze poměrně snadno otestovat, pak vakcinací budou chráněny proti infekci určitých HPV kmenů. Bylo také prokázáno, že vakcinace Silgardem nebo Gardasilem 9 snižuje riziko rekurentních výsevů kondylomat u již nakažených žen. Očkování je vhodné i pro ženy, které mají jednoho partnera, neboť u HPV virózy byl prokázán i nepohlavní způsob přenosu, lze se nakazit s největší pravděpodobností i například používáním stejných hygienických pomůcek atd.
Lze odhadnout, kolik žen již bylo v ČR těmito vakcínami oočkováno?
Odhadnout množství očkovaných žen je velmi obtížné, neboť neexistuje žádná statistika. Ve věkové skupině 13-14letých dívek je udávaná proočkovanost 68 % a lehce klesá. Ve své ambulanci se však setkávám i s maminkami, které chtějí, aby se jejich dcery nechaly očkovat později, neboť mají pocit, že je to tak správné, když dívky ještě neměly pohlavní styk.
Je však potřeba tyto matky informovat o nutnosti očkování co nejmladších dívek z důvodu dobré imunitní odpovědi v tomto nízkém věku. Navíc bych ráda zdůraznila, že dle výzkumů až 38% českých dívek, které ještě neměly pohlavní styk, je již nakaženo HPV virem. To je důkaz, že HPV virus se přenáší nejenom pohlavním stykem, ale lze se nakazit i nepohlavní cestou, například hygienickými pomůckami.
Setkávám se však také se staršími ženami, které se chtějí nechat očkovat. Pro ženy mimo věkovou skupinu 13-14 let platí třídávkové očkovací schéma pro všechny tři vakcíny. Ženám, které jsou indikovány ke konizaci pro patologický nález na čípku děložním, je v současné době doporučeno gynekologicko-porodnickou sekcí nechat se očkovat.
V mé ambulanci se skutečně všechny ženy, které jdou na operační seříznutí děložního čípku, nechávají očkovat. Důvodem je poskytnout ochranu ženě v situaci, kdy víme, že její imunitní odpověď není dobrá a má veliké riziko, že se opět nakazí jiným kmenem HPV.
Jak v tomto smyslu hodnotíte práci pediatrů? Nabízí rodičům svých malých pacientů očkování v dostatečné míře?
Očkování dívek mezi 13. a 14. rokem života, které je hrazeno z veřejných zdravotnických prostředků, bylo svěřeno do rukou pediatrů. Ti se však s projevy HPV virózy nesetkají, protože první kontakt s HPV virem je nejčastěji v souvislosti s pohlavním stykem. V ČR se věk prvního pohlavního styku pohybuje kolem 17. roku života. S projevy HPV infekce se však setkáváme u žen i dlouho po první expozici viru, tedy s dlouhým časovým odstupem od prvotní infekce, nejčastěji v době poklesu imunity. Výskyt karcinomu cervixu má své maximum ve věku kolem 50. roku života. Proto pediatři nejsou mnohdy schopni vysvětlit matkám důvody a důležitost očkování proti HPV a poradit, jaký je rozdíl mezi vakcínami a co je vhodnější pro danou dívku. Občas je v tom i nedostatek času nebo nechuť k očkování, které není povinné. V tomto případě doporučuji konzultaci u gynekologa, který je schopen problematiku lépe vysvětlit, protože se s problémy způsobenými HPV viry setkává denně.
MUDr. Hana Kosová, PhD.
MUDr. Hana Kosová, PhD. vystudovala 2. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze. Po promoci v roce 2000 nastoupila na gynekologicko-porodnickou kliniku UK 2.LF a FN v Motole, kde aktuálně pracuje na ambulanci gynekologie dětí a dospívajících. Od roku 2004 působí v Institutu postgraduálního vzdělávání, od roku 2011 o své klientky pečuje v nově otevřené gynekologické ambulanci Kliniky JL (www.eyecentrum.cz).
Publikuje, přednáší na tuzemských i mezinárodních kongresech, věnuje se zejména problematice týkající se gynekologie dětí a dospívajících.
