Vaginální porod po císařském řezu (VBAC) není chimérou

Staré rčení „jednou císařský řez = vždycky už jen císařský řez“ postupně ztrácí svou popularitu. Světové výzkumy potvrdily, že vaginální porod po prodělaném císařském řezu (VBAC) není obecně rizikovější a jeho úspěšnost sahá až k 80%.

Nutno však dodat, že ne každá rodička je pro VBAC vhodná a úspěšnost VBAC se primárně odvíjí od důkladné selekce vhodných rodiček.

V České republice se podíl císařských řezů pohybuje nad 20% a jejich četnost se v rámci jednotlivých porodnic významně liší. Je logické, že v perinatologických centrech, kde se koncentrují riziková či patologická těhotenství, je podíl porodů ukončených sekcí vyšší než na běžných pracovištích.  Důvody pro císařský řez jsou nejčastěji nepostupující porod, neprospívání plodu, patologické polohy plodu (konec pánevní, příčná poloha) a různé indikace ze strany matky (srdeční, ortopedické, oční a jiné vady atd.). V posledních letech strmě stoupá počet indikací z důvodu předchozího císařského řezu, čemuž by právě VBAC mohl dále zabránit.

Výhody VBAC

Vaginální porod dovoluje matce okamžitý kontakt s dítětem. Není nutná otevřená břišní operace, při které hrozí mnoho komplikací. Vaginální porod přináší nižší krevní ztráty, nižší riziko infekce, méně tromboembolitických komplikací atd. Matka odchází z nemocnice dříve, její rekonvalescence je rychlejší a má příznivější podmínky pro další těhotenství.

Ruptura dělohy – strašák rodiček i porodníků

Nejčastějším důvodem, proč se rodičky a lékaři od VBAC distancují, je hrozba prasknutí dělohy. Incidence takové komplikace je vzácná a udává se do výše 1,5% u žen, které prodělaly císařský řez. Rupturou dělohy gynekologické učebnice považují jakékoliv porušení celistvosti děložní stěny. V minulosti byla taková komplikace provázena obrovskou mortalitou plodu (nad 75%) a vysokou mortalitou rodičky (až 50%). Dnes díky medicínskému pokroku tyto mortality klesly na max. 55% (plod) a 5% (rodička), přičemž rozhodujícím faktorem je zde čas.

Naprostá většina děložních ruptur je spojena s porodními kontrakcemi a zpravidla nastává právě v místě jizvy na děloze. Taková jizva může být následkem nejen předchozího císařského řezu, ale i nejrůznějších gynekologických operací. Dnes prováděné císařské řezy se nejčastěji vedou horizontálně tzv. „bikini řezem“, u kterého je uváděno mnohem nižší riziko ruptury než třeba u řezů vertikálních od pupku dolů. Jiné „nestandardní“ řezy (korporální či T-řezy) jsou z pohledu ruptury děložní podstatně rizikovější (až 9%), a proto se VBAC takovým ženám nedoporučuje.

Rupturu dělohy nelze nikdy 100% předvídat. Měření děložní stěny ultrazvukem, ba dokonce i magnetickou rezonancí, nám sice mohou přinést konkrétní informaci o tloušťce děložní stěny v místě jizvy, bohužel samotná znalost počtu milimetrů nám nepomůže v odhadu pevnosti děložní stěny. Za relativně bezpečnou tloušťku děložní stěny se obvykle považují 4 mm, ale tento faktor je třeba vždy posoudit individuálně.

Co říkají dlouhodobé výzkumy

Zahraniční výzkumy se zaměřily na porovnání největších rizik (ruptura děložní, hrozba hysterektomie, mateřská morbidita, nutnost krevní náhrady) u porodů vedených jako VBAC a u plánovaných císařských řezů. Cílem těchto výzkumů bylo dokázat, anebo vyvrátit, rizikovost VBAC.

Nejznámějším a často hojně citovaným výzkumem je metaanalýza italské univerzity v Bari, zveřejněná v roce 2008, která posuzovala více jak 24 000 pokusů o VBAC (text ke stažení zde).  Tato  metaanalýza uvádí 73% úspěšných VBAC a porovnává nastalé komplikace u VBAC, neúspěšných VBAC a plánovaných císařských řezů.

Výsledky jasně hovoří o nižším riziku komplikací u úspěšných VBAC než u plánovaných císařských řezů. U neúspěšných VBAC však byly komplikace častější, zejména procento mateřské morbidity (=nemocnosti) bylo výrazně vyšší.

Úspěšnost VBAC je ovlivněna několika faktory, jako je například úspěšný předchozí vaginální porod, věk matky do 40 let, váha plodu pod 4000 g.  Naopak faktory snižující úspěšnost VBAC je obezita, kouření, alkoholismus, nepostupující porod, kefalopelvický nepoměr (tzv. úzká pánev) atd.

Vaginální porod po císařském řezu není pro každou

Přestože popularita VBAC ve světě roste, je třeba zdůraznit, že není vhodný pro každou ženu. VBAC se nedoporučuje ženám, které:

• mají v anamnéze více než jeden císařský řez,
• mají v anamnéze císařský řez dříve než před 18 měsíci,
• mají v anamnéze větší operační výkony na děloze (typicky myomektomie zasahující do děložní dutiny),
• mají v anamnéze rupturu děložní,
• mají „nestandardní“ řezy na děloze (T-řez atd.),
• mají na UZ tloušťku stěny děložní na jizvě pod 4 mm,
• mají UZ odhad váhy plodu nad 4 000 g,
• mají jiné (nejen) porodnické kontraindikace ke spontánnímu porodu (placenta praevia, špatné polohy plodu, neurologické, kardiologické či jiné kontraindikace atd.).

I když rodička splňuje všechny předpoklady pro úspěšný VBAC, není jisté, že nalezne pochopení ze strany lékařů. Je tedy nutné, aby si těhotné ženy uvažující o VBAC našly takové pracoviště, které je pro VBAC a případné komplikace zařízeno a kde vhodnost dané rodičky pro VBAC dokáží kvalifikovaně posoudit.